听诊说是肺炎，可靠吗？

Original @翟医师 PEDI 2023-10-13

一个精神很好，一逗就笑，体温正常，呼吸平稳的九月龄宝宝，因为流涕咳嗽三天到医院看病，医生听了听说有痰，有啰音，说是肺炎。这样的诊断可靠吗？

我们也先看一篇文献，研究的是：可疑肺炎诊断中查体发现的可靠性。

对社区获得性肺炎，就是我们最多见的日常的这些肺炎，目前不管是欧美还是我国的指南，都不建议随便照胸片。强调医生详询病史和检查身体，查体对诊断肺炎很重要，里面有很多环节，视触叩听中很多医生又特别看重听诊，来看病的孩子基本都要听听。那么听诊诊断肺炎可靠吗？

有人做了上面摘要中的研究，简单说就是怀疑肺炎的孩子，让两组医生查体，包括问诊和视触叩听的方方面面。然后看这两组医生对同样病人的体检结果是否一致，结论如下：

大致就是：咳嗽、干啰音(cough, rhonchi) 这些的可靠性很差（poor to fair reliability)，湿罗音 (crackles/rales)的可靠性稍好，但也只是fair to moderate agreement，翻译成汉语只能说是凑合吧。相对可靠的是下面三个指标：

1.胸部凹陷（retraction)

2.喘鸣（wheezing)

3.呼吸次数 (respiratory rate)

1.胸部凹陷：胸部凹陷/回缩是什么样子的？

2.喘鸣：喘看起来和听起来又是什么样子的？

喘鸣多见于毛细支气管炎、病毒诱发的喘息和哮喘，肺炎支原体肺炎有时也可以听到喘鸣音。

3.呼吸次数：呼吸次数在儿童，特别是婴幼儿肺炎的诊断中是个很敏感和特异的指标，怎么数呼吸次数，我以前文章中谈过：小儿肺炎：最敏感和特异的信号是什么？

呼吸次数重要到什么程度？看Uptodate上面这句话：

没有呼吸急促，有助于排除肺炎。换句话说：呼吸不快的话，就基本不考虑肺炎。

The absence of tachypnea is helpful in excluding pneumonia.

再说通俗点儿就是：怀疑肺炎的话，医生查体：咳嗽、痰音和啰音等等这些发现是仁者见仁智者见智，不同的医生检查会有不同的结果，主观性非常大。肺部体检中只有：看到的胸部凹陷，听到的喘鸣，还有看到/听到的呼吸次数这三项相对比较客观。

总之，肺炎诊断中体格检查，特别是听诊很重要，但同时也要知道哪些发现相对可靠，哪些不那么可靠，认识到听诊中啰音的局限性，不能因为仅仅有啰音，就把如本文开头中提到的宝宝，轻易诊断为肺炎。

参考文献：

Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Via Uptodate. Accessed on 2018/6/7